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フリガナ*
氏 　
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　　　　※マンション等の方は部屋番号までご入力ください

電話番号*
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FAX
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E-Mail*
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E-Mail 確認用*
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■購入いただきました商品についてご入力ください。

製造番号*

※クーキレイに記載されている
　製造番号をご入力ください。
　［半角入力］

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ご購入日*
年
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アンケート*

クーキレイをどこで知りましたか?（複数回答可）

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実際にクーキレイをご覧になられてから購入されましたか?

ご覧になられた方は、どこでご覧になられましたか?

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ご覧になられた方は、何を1番確認されたかったですか?

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クーキレイをどこで購入されましたか?

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家族構成を教えてください。

  • text

お客様がクーキレイを設置されたご住居は、次のうちどれですか?

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今回お客様がクーキレイを購入されたタイミングとして当てはまるのはどれですか?

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ご購入機種*

※特注製品について
下記のような特注品番の場合、赤枠部分でご回答ください。

C-BE511-Wﾄｸ

C-BE511-Wﾄｸﾍﾞﾂｺﾝｱﾘ

BE

PT

FSB

FSP

DRL

FUL

*送信確認
 
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